ISKANJE PRAVICE
Starša izgubila sina, Sebastiana pokopal zapozneli klic
Od smrti Sebastiana Ojsterška je minilo že skoraj 9 let. Njegovi starši na sodišču še vedno iščejo pravico.
Odpri galerijo
Sebastian Ojsteršek je umrl 1. aprila 2012. Foto: družinski arhiv
Prvega aprila letos bo minilo že devet let od dneva, ko se je Urški Trotovšek in Damijanu Ojsteršku porušil svet. Od njiju se je takrat za vedno poslovil njun sin Sebastian Ojsteršek, ki bi 11. januarja praznoval že 33 let. To se, kot so še danes prepričani njegovi starši, nikoli ne bi zgodilo, če nekaj mesecev pred tem, kot trdijo, v UKC Ljubljana zdravniki ne bi storili domnevne zdravniške napake.
Zato na pravdanju na ljubljanskem okrožnem sodišču od največje slovenske bolnišnice tudi zahtevajo izplačilo odškodnine v višini 65.000 evrov. »Res je žalostno, da vse skupaj traja že toliko časa. Tožbo sva enkrat že dobila, ampak zdaj se zdi, da se zavlačuje in da se samo čaka, da nama očitno zmanjka denarja ali potrpljenja,« nam je pred nekaj dnevi, ko je skupaj s Sebastianovo mamo spet moral priti na sodišče, komentiral Damijan. Oba najbolj boli prav to, da, kot pravi, še nihče iz UKC Ljubljana ni priznal svoje napake ali se vsaj opravičil zanjo.
Sebastian je bil konec novembra 2011, le nekaj dni pred prihodom v ljubljanski klinični center, še dovolj zdrav in poln življenja, je že pred časom pripovedoval njegov oče Damjan. V Kranj je denimo šel kupit rabljeno xsaro in se z njo normalno pripeljal domov. Sicer pa je moral hoditi na dializo in je bil na seznamu za presaditev ledvice. Na Klinični oddelek za nefrologijo UKC Ljubljana je prišel 12. decembra 2011.
Naslednjega dne je imel kirurški poseg, in sicer odstranitev desne nefunkcionalne ledvice. Po operaciji je dobil pljučnico in imel velike težave z izkašljevanjem. Intubirali so ga, mu vstavili dihalno cevko v sapnik, tako da je dihal s pomočjo ventilatorja. Četudi so mu onemogočili premikanje, se je sam ekstubiral, nakar so ga spet intubirali. In tako je bilo do 21. decembra, ko so ga zdravniki ekstubirali, saj je po njihovih besedah kazal vse pogoje za to. A kmalu zatem je zdravnik Primož Kerner zaradi inspiratornega stridorja odločil, da je bolje, da fanta spet intubirajo.
To je bilo ob 9.40. Začel je s klasično metodo. Ko je vstavil laringoskop oziroma odmaknil jezik, je opazil hud edem. V tistem trenutku, bilo je blizu desete ure, je k njemu stopil zdravnik Matjaž Jereb, ki ga je Kerner prosil za pomoč. Z bronhoskopom je poskušal zaobiti edem, da bi vstavil tubus, a mu ni uspelo. Zato se je Kerner odločil, da bo poskušal s perkutano traheotomijo, to je poseg, pri katerem napravijo majhno odprtino na sprednjem delu vratu in skozi njo uvedejo cevko za dihanje v sapnik.
»Od 10.00 do 10.40 so bili specialisti intenzivisti prepuščeni sami sebi in so poskušali sami reševati prehodnost dihalne poti s perkutano traheotomijo. Ker se je ob 10.10 pojavil sekundarni srčni zastoj, so sočasno nemudoma začeli oživljati – kompresije prsnega koša in predihavanje z masko,« je v dopolnitvi izvedenskega mnenja že oktobra 2018 na sodišču povedala izvedenka, specialistka intenzivne, interne medicine in kardiologije prof. dr. Andrejka Sinkovič. »Žal je bila perkutana traheotomija opravljena šele po več kot 30 minutah (10.40). V tem trenutku, 40 minut po klicu, je prišel šele specialist otorinolaringolog. Šele po nadaljnjih 10 minutah (10.50) so vzpostavili spontani obtok s tipnim pulzom,« je opisala časovni potek tistega dne. Prav hitri prihod otorinolaringologa je bil po mnenju izvedenke ključen, saj je bil »čas Sebastianov sovražnik«.
Da je bila v tem primeru storjena zdravniška napaka, je v vmesni sodbi sklenila ljubljanska okrožna sodnica Doris Jarc. Kot je pisalo v sodbi, bi moral Kerner v trenutku, ko zaradi velikosti edema ni mogel opraviti klasične intubacije, poklicati otorinolaringologa ali vsaj torakalnega kirurga. Z Jerebom sta tudi napačno presodila, da bo lahko zdravstveno osebje enote intenzivne terapije infekcijske klinike samo vzpostavilo dihalno pot.
»Takšno napačno presojo in ob tem še nezadostno izkušenost Primoža Kernerja, da v razmerah, kakršne so bile, s perkutano traheotomijo hitro in učinkovito vzpostavi dihalno pot, je mogoče opredeliti za strokovno napako,« je bila jasna sodnica. In še, da če bi bilo ravnanje ob ponovni intubaciji takrat ustrezno, Sebastian ne bi doživel sekundarnega srčnega zastoja, s tem pa tudi ne vegetativnega stanja z okvaro možganov, in ne bi umrl 1. aprila 2012.
A sodba testa na ljubljanskem višjem sodišču ni zdržala. Višji sodniki so odločili, da mora Jarčeva v ponovljenem sojenju odgovoriti na eno od glavnih vprašanj, in sicer ali je bil specialist ORL klican ob pravem času oziroma dovolj zgodaj, da zaradi nevzpostavljene dihalne poti ne bi prišlo do sekundarnega srčnega zastoja (ta pa je povezan s poslabšanjem zdravstvenega stanja). Prvostopenjsko sodišče je protipravnost ravnanja zdravstvenega osebja utemeljilo s prepoznim klicem specialista ORL na pomoč pri vzpostavljanju dihalne poti.
»Glede na to, da so trije telefonski klici zahtevali določen čas (eno klicanje se je odvrtelo v prazno, v dveh pa je morala klicateljica podati precej podatkov) in da je do srčnega zastoja prišlo ob 10.10, ni izključeno, da je bila dr. Milica Lukič napotena, naj pokliče specialista, ob 10. uri, kakor je dr. Karner posredoval informacijo v postopku ekspertnega nadzora. Z izpovedjo dr. Lukičeve je skladna izpoved dr. Jereba, da sta bila specialista klicana v fazi, ko intubacija in bronhoskopija nista šli, preden se je začelo postopek traheotomije,« so v sodbi zapisali višji sodniki in dodali, da izpovedbi dr. Lukičeve in dr. Jereba kažeta, da sta dr. Jereb in dr. Karner poskušala zagotoviti pomoč specialista ORL še pred srčnim zastojem. Sinkovičeva je morala po nareku višjih sodnikov dopolniti svoje izvedensko mnenje. Pri tem ni dvomila, da sta zdravnika dala vse od sebe. Ne nazadnje je šlo za težek in redek primer intubacije oziroma se kaj takšnega zgodi na eno od tisoč intubacij. Zato je, kot je nadaljevala, v takih primerih nujen hiter prihod specialista ORL, saj ima ta pri vzpostavljanju dihalne poti s kirurškim posegom zelo veliko prakse, postopek lahko opravi v dveh do treh minutah.
Na sodišču sta bili pred dnevi sicer zaslišani še dve priči, ki pa naj ne bi veliko pripomogli k razjasnitvi dejanskega stanja. Je pa sodnica, kot nam je po obravnavi povedal pooblaščenec Sebastianovih staršev Aleš Sevšek, glede na napotilo višjega sodišča komisiji za izvedenska mnenja pri medicinski fakulteti mariborske univerze naložila izdelavo mnenja glede same vzročne zveze. In sicer ali so zdravniki v UKC Ljubljana v poteku zdravljenja storili strokovno napako. In če so jo, ali je ta vplivala na tragični izid Sebastianovega zdravljenja. »Oziroma ali bi do takšnih poškodb prišlo, če te napake ne bi bilo,« sklene odvetnik.
Tako so starši prižgali svečke na sinovem grobu nekaj dni po njegovi smrti. FOTO: MARKO FEIST
Zato na pravdanju na ljubljanskem okrožnem sodišču od največje slovenske bolnišnice tudi zahtevajo izplačilo odškodnine v višini 65.000 evrov. »Res je žalostno, da vse skupaj traja že toliko časa. Tožbo sva enkrat že dobila, ampak zdaj se zdi, da se zavlačuje in da se samo čaka, da nama očitno zmanjka denarja ali potrpljenja,« nam je pred nekaj dnevi, ko je skupaj s Sebastianovo mamo spet moral priti na sodišče, komentiral Damijan. Oba najbolj boli prav to, da, kot pravi, še nihče iz UKC Ljubljana ni priznal svoje napake ali se vsaj opravičil zanjo.
Poln življenja
Sebastian je bil konec novembra 2011, le nekaj dni pred prihodom v ljubljanski klinični center, še dovolj zdrav in poln življenja, je že pred časom pripovedoval njegov oče Damjan. V Kranj je denimo šel kupit rabljeno xsaro in se z njo normalno pripeljal domov. Sicer pa je moral hoditi na dializo in je bil na seznamu za presaditev ledvice. Na Klinični oddelek za nefrologijo UKC Ljubljana je prišel 12. decembra 2011.
Naslednjega dne je imel kirurški poseg, in sicer odstranitev desne nefunkcionalne ledvice. Po operaciji je dobil pljučnico in imel velike težave z izkašljevanjem. Intubirali so ga, mu vstavili dihalno cevko v sapnik, tako da je dihal s pomočjo ventilatorja. Četudi so mu onemogočili premikanje, se je sam ekstubiral, nakar so ga spet intubirali. In tako je bilo do 21. decembra, ko so ga zdravniki ekstubirali, saj je po njihovih besedah kazal vse pogoje za to. A kmalu zatem je zdravnik Primož Kerner zaradi inspiratornega stridorja odločil, da je bolje, da fanta spet intubirajo.
Urška Trotovšek in Damijan Ojsteršek FOTO: Marko Feist
To je bilo ob 9.40. Začel je s klasično metodo. Ko je vstavil laringoskop oziroma odmaknil jezik, je opazil hud edem. V tistem trenutku, bilo je blizu desete ure, je k njemu stopil zdravnik Matjaž Jereb, ki ga je Kerner prosil za pomoč. Z bronhoskopom je poskušal zaobiti edem, da bi vstavil tubus, a mu ni uspelo. Zato se je Kerner odločil, da bo poskušal s perkutano traheotomijo, to je poseg, pri katerem napravijo majhno odprtino na sprednjem delu vratu in skozi njo uvedejo cevko za dihanje v sapnik.
Čas Sebastianov sovražnik
»Od 10.00 do 10.40 so bili specialisti intenzivisti prepuščeni sami sebi in so poskušali sami reševati prehodnost dihalne poti s perkutano traheotomijo. Ker se je ob 10.10 pojavil sekundarni srčni zastoj, so sočasno nemudoma začeli oživljati – kompresije prsnega koša in predihavanje z masko,« je v dopolnitvi izvedenskega mnenja že oktobra 2018 na sodišču povedala izvedenka, specialistka intenzivne, interne medicine in kardiologije prof. dr. Andrejka Sinkovič. »Žal je bila perkutana traheotomija opravljena šele po več kot 30 minutah (10.40). V tem trenutku, 40 minut po klicu, je prišel šele specialist otorinolaringolog. Šele po nadaljnjih 10 minutah (10.50) so vzpostavili spontani obtok s tipnim pulzom,« je opisala časovni potek tistega dne. Prav hitri prihod otorinolaringologa je bil po mnenju izvedenke ključen, saj je bil »čas Sebastianov sovražnik«.
Da je bila v tem primeru storjena zdravniška napaka, je v vmesni sodbi sklenila ljubljanska okrožna sodnica Doris Jarc. Kot je pisalo v sodbi, bi moral Kerner v trenutku, ko zaradi velikosti edema ni mogel opraviti klasične intubacije, poklicati otorinolaringologa ali vsaj torakalnega kirurga. Z Jerebom sta tudi napačno presodila, da bo lahko zdravstveno osebje enote intenzivne terapije infekcijske klinike samo vzpostavilo dihalno pot.
Tožbo sva enkrat že dobila, ampak zdaj se zdi, da se zavlačuje in da se samo čaka, da nama očitno zmanjka denarja ali potrpljenja.
»Takšno napačno presojo in ob tem še nezadostno izkušenost Primoža Kernerja, da v razmerah, kakršne so bile, s perkutano traheotomijo hitro in učinkovito vzpostavi dihalno pot, je mogoče opredeliti za strokovno napako,« je bila jasna sodnica. In še, da če bi bilo ravnanje ob ponovni intubaciji takrat ustrezno, Sebastian ne bi doživel sekundarnega srčnega zastoja, s tem pa tudi ne vegetativnega stanja z okvaro možganov, in ne bi umrl 1. aprila 2012.
Še eno izvedensko mnenje
A sodba testa na ljubljanskem višjem sodišču ni zdržala. Višji sodniki so odločili, da mora Jarčeva v ponovljenem sojenju odgovoriti na eno od glavnih vprašanj, in sicer ali je bil specialist ORL klican ob pravem času oziroma dovolj zgodaj, da zaradi nevzpostavljene dihalne poti ne bi prišlo do sekundarnega srčnega zastoja (ta pa je povezan s poslabšanjem zdravstvenega stanja). Prvostopenjsko sodišče je protipravnost ravnanja zdravstvenega osebja utemeljilo s prepoznim klicem specialista ORL na pomoč pri vzpostavljanju dihalne poti.
»Glede na to, da so trije telefonski klici zahtevali določen čas (eno klicanje se je odvrtelo v prazno, v dveh pa je morala klicateljica podati precej podatkov) in da je do srčnega zastoja prišlo ob 10.10, ni izključeno, da je bila dr. Milica Lukič napotena, naj pokliče specialista, ob 10. uri, kakor je dr. Karner posredoval informacijo v postopku ekspertnega nadzora. Z izpovedjo dr. Lukičeve je skladna izpoved dr. Jereba, da sta bila specialista klicana v fazi, ko intubacija in bronhoskopija nista šli, preden se je začelo postopek traheotomije,« so v sodbi zapisali višji sodniki in dodali, da izpovedbi dr. Lukičeve in dr. Jereba kažeta, da sta dr. Jereb in dr. Karner poskušala zagotoviti pomoč specialista ORL še pred srčnim zastojem. Sinkovičeva je morala po nareku višjih sodnikov dopolniti svoje izvedensko mnenje. Pri tem ni dvomila, da sta zdravnika dala vse od sebe. Ne nazadnje je šlo za težek in redek primer intubacije oziroma se kaj takšnega zgodi na eno od tisoč intubacij. Zato je, kot je nadaljevala, v takih primerih nujen hiter prihod specialista ORL, saj ima ta pri vzpostavljanju dihalne poti s kirurškim posegom zelo veliko prakse, postopek lahko opravi v dveh do treh minutah.
33
let bi bil star Sebastian Ojsteršek januarja letos.
let bi bil star Sebastian Ojsteršek januarja letos.
Na sodišču sta bili pred dnevi sicer zaslišani še dve priči, ki pa naj ne bi veliko pripomogli k razjasnitvi dejanskega stanja. Je pa sodnica, kot nam je po obravnavi povedal pooblaščenec Sebastianovih staršev Aleš Sevšek, glede na napotilo višjega sodišča komisiji za izvedenska mnenja pri medicinski fakulteti mariborske univerze naložila izdelavo mnenja glede same vzročne zveze. In sicer ali so zdravniki v UKC Ljubljana v poteku zdravljenja storili strokovno napako. In če so jo, ali je ta vplivala na tragični izid Sebastianovega zdravljenja. »Oziroma ali bi do takšnih poškodb prišlo, če te napake ne bi bilo,« sklene odvetnik.
