Bolnika usodno zamenjala reševalca, odstopa direktorja in strokovnega direktorja niso sprejeli

Pregled dokumentacije in videoposnetkov varnostnih kamer pred urgentnim centrom celjske bolnišnice in v njej je pokazal, da sta reševalca sevniškega zdravstvenega doma iz Trubarjevega doma upokojencev v Loki pri Zidanem Mostu z enim vozilom pripeljala dva hudo bolna pacienta, enega v ležečem in enega v sedečem položaju, na vozičku. Potem ko sta v triažo oddala prvega in za njim še drugega, sta, ločeno, prinesla še njuno dokumentacijo. Z nobenim od njiju pa ni bilo mogoče komunicirati.

»To torej kaže, da se je usodna napaka zgodila ob predaji obeh pacientov s strani reševalcev v triažo urgentnega centra naše bolnišnice,« je izsledke izrednega internega strokovnega nadzora v celjski bolnišnici strnil vodja komisije, višji svetnik Radko Komadina.

»Dogodek zamenjave identitete dveh pacientov je močno pretresel vse zaposlene v naši bolnišnici, predvsem pa vse, ki so sodelovali pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov. Tudi zdravstveni delavci smo samo ljudje, ki se trudimo po svojih najboljših močeh. Pa vendar se to, kar se je, ne bi smelo zgoditi,« je včeraj na novinarski konferenci poudaril strokovni direktor celjske bolnišnice Franc Vindišar in se še enkrat opravičil obema družinama.

Ustrezno zdravljenje

Komadina je na kratko pojasnil kronologijo dogajanja vse od sprejema pacientov 7. septembra pa do minule srede, 14. septembra, ko so v bolnišnici prejeli klic iz Trubarjevega doma, da je ob varovancu, ki so ga pripeljali nazaj v dom, napačna medicinska dokumentacija.

Slednja se je namreč nanašala na pokojnega pacienta. Takoj se je porodil sum, da je bila zamenjana identiteta pacientov, zato so o tem obvestili tudi policijo. Komisija za izredni strokovni nadzor je preverila ustreznost postopkov zdravstvene obravnave obeh pacientov in se pri tem osredotočila na razloge za zamenjani identiteti in ali sta bila kljub temu ustrezno zdravljena.

»Pregled videoposnetkov varnostnih kamer pred urgentnim centrom in v njem je pokazal, da dokumentacija posameznega pacienta ni bila ves čas s pacientom. Reševalno osebje iz ZD Sevnica je dokumentacijo obeh pacientov prenašalo skupaj, ločeno od njiju. Pacienta sta bila triažirana eden za drugim. Ob triaži prvega pacienta je bila dokumentacija obeh v triažnem prostoru. Identifikacija prvega pacienta je bila narejena na podlagi informacije reševalnega osebja iz ZD Sevnica, ki ga je pripeljalo. V spremni dokumentaciji urgentnega centra je zabeleženo, da smiselnega kontakta ni bilo mogoče navezati ne z enim ne z drugim pacientom,« je razkril Komadina. In dodal, da se je zamenjava zgodila ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozila v triažo urgentnega centra.

»Zaradi varovanja podatkov o zdravstvenem stanju pacientov o diagnozah kroničnih bolezni obeh pacientov ne moremo javno govoriti. Komisija je preverila tako zdravstveno obravnavo kroničnih bolezni obeh pacientov kot tudi zdravljenje akutnih, zaradi katerih sta bila napotena na zdravljenje v bolnišnico. A zaradi zamenjave identitete pri umrlem pacientu ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. Krvne preiskave so ustrezale njegovemu kliničnemu stanju. Umrl je 37 ur po sprejemu kljub ustrezni, po opravljenih mikrobioloških preiskavah predpisani antibiotični terapiji. Prekinitev terapije njegovih kroničnih bolezni ni privedla do dokumentiranega zapleta.

Tudi pri pacientu, ki se je z zdravljenja vrnil v dom starejših občanov, nismo ugotovili zapletov, ki bi bili posledica zamenjave identitete, kar si razlagamo z ustreznim kliničnim zdravljenjem,« je še razkril Komadina. V enem stavku to pomeni, da sta bila pacienta obravnavana na osnovi klinične slike, in ne dokumentacije, ki ju je spremljala, zato zdravljenje ni imelo vpliva na smrt enega od njiju.

Svojci se le redko poslovijo od preminulih

Kot so še dodali, pacienta tudi nista imela zapestnic z identifikacijskimi podatki, v spremni dokumentaciji pa ni bilo niti njunih osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s fotografijo. Povedali so še, da se svojci lahko poslovijo od pokojnika v žalni sobi oddelka za patologijo in citologijo, a jih to možnost izkoristi le dobra tretjina: »Večina se za to ne odloči, ker si želijo pokojnega ohraniti v spominu živega. Tudi sina gospoda, ki je prišel v bolnišnico podpisat odstop od obdukcije, je oddelčni zdravnik seznanil s to možnostjo. V oddelčni pisarni so mu izročili pokojnikove stvari ter dali napotke, kje in kako se lahko poslovi od pokojnika ter preda podpisan odstop od obdukcije. Svojec se za to možnost poslovitve v žalni sobi ni odločil.«

Po novinarski konferenci se je sestal svet zavoda SBC, ki je obravnaval eno samo točko, odstopne izjave Aleksandra Svetelška z mesta direktorja bolnišnice in Franca Vindišarja z mesta strokovnega direktorja. Po razpravi so člani opravili glasovanje, izid pa je pokazal, da oba še vedno uživata zaupanje članov sveta zavoda, zato njunega odstopa niso izglasovali.