Nadzor ZZZS tudi ob večernih urah in vikendih: koliko ljudi izkorišča bolniški stalež?

V eni izmed skupin na družbenem omrežju Facebook se je vnela debata o tem, ali nadzorniki Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) tudi ob večernih urah in vikendih preverjajo, ali so tisti, ki so na bolniški že več kot mesec dni, res doma. Kar nekaj uporabnikov spleta ima izkušnjo, da jih je nadzornik obiskal v soboto v času kosila, ali pa celo v nedeljo zvečer.

Ali tovrstne nadzore opravljajo tudi ob vikendih, koliko kršiteljev zaznajo in kakšne so sankcije zanje, smo preverili na ZZZS.

Kot pojasnjujejo na ZZZS, sami izvajajo t. i. laični nadzor nad začasno zadržanostjo od dela oz. t.i. bolniškim staležem v primerih, ko gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri nadzoru ugotavljajo, ali je ravnanje zavarovanca v skladu z navodili osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS. Laični nadzornik z obiskom na domu laično presodi spoštovanje danih navodil s strani zavarovanca. Svoja opažanja laični nadzornik zapiše v zapisnik o opravljenem laičnem nadzoru. Zapisnik o opravljenem laičnem nadzoru, laični nadzornik posreduje imenovanemu zdravniku ZZZS, ki skladnost zavarovančevega ravnanja z danimi navodili presodi s strokovnega (medicinskega) vidika.

Največ kršitev je pri samozaposlenih

Laično kontrolo naroči imenovani zdravnik ZZZS, še pravijo pristojni. Nadzori se izvajajo ciljano, zato so najpogostejši nadzori pri številčno največjih kategorijah zavarovancev (zaposleni) in kategorijah, pri katerih dejansko večkrat prihaja do kršitev ravnanja v času bolniškega staleža, (npr. samozaposleni). Pri posameznih zavarovancih se na podlagi zahteve imenovanega zdravnika, zaradi odsotnosti zavarovanca ali zaradi ugotovitev, da zavarovanec v času bolniške odsotnosti opravlja pridobitno delo, nadzor opravi večkrat.

»V primeru ugotovitve, da zavarovanec v času začasne nezmožnosti za delo opravlja pridobitno delo, skladno s 35. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, poleg tega na podlagi ugotovitve da zavarovanec opravlja pridobitno delo imenovani zdravnik ZZZS ponovno presodi tudi o njegovi (ne)zmožnosti za delo,« še dodajajo.

Lani 249 kršiteljev

V letu 2023 so se v utemeljenih primerih izvajali nadzori tudi ob vikendih – na primer na osnovi prijav o opravljanju pridobitnega dela, pojasnjujejo na ZZZS. Kot pravijo, so se v letu 2023 kršitve po ugotovitvah laičnega nadzornika nanašale predvsem na neupravičeno odsotnost od doma in opravljanje pridobitnega dela. Od skupaj 4.466 opravljenih laičnih nadzorov je bila v 249 primerih ugotovljena kršitev navodil za čas začasne zadržanosti od dela, kar je 5,6 % ugotovljenih kršitev.

Največji delež kršitev glede na opravljene nadzore po posameznih kategorijah zavarovancev je bil ugotovljen pri samostojnih zavezancih, in sicer 10,4 %. V primerjavi z letom prej se je zvišal za 1,1 odstotne točke. Delavci so druga največja kategorija zavarovancev po ugotovljenem deležu kršitev s 4,3 % (4,9 % v preteklem letu), sledijo kmečki zavarovanci s 3,9 %, kar je bistveno nižje kot v letu 2022 (6,2 %). Med 28 opravljenimi nadzori pri prejemnikih nadomestila po prenehanju delovnega razmerja so bile ugotovljene 4 kršitve.

Se vse bolj bojijo nadzora?

Delež skupnih kršitev (5,6 %) se je glede na preteklo leto sicer nekoliko znižal (v preteklem letu je znašal 5,9 %), kar gre med drugim pripisati zavedanju zavarovancev, da se nadzori izvajajo tekoče. Še vedno je največji delež kršitev pri samostojnih zavezancih. Pri posameznih zavarovancih je bil na podlagi zahteve imenovanega zdravnika zaradi odsotnosti zavarovanca ali zaradi ugotovitev, da zavarovanec v času bolniške odsotnosti opravlja pridobitno delo, nadzor opravljen večkrat, še