V UKC Ljubljana prostato odstranili bolniku, ki ni imel raka: »Nismo vedeli, da smo dolžni prijaviti napako« (VIDEO)

Minuli teden je slovensko javnost pretresla novica, da so napačnemu človeku odstranili želodec, danes pa je odjeknila vest, da se je  maja lani podobna napaka zgodila tudi na Inštitutu za patologijo ljubljanske medicinske fakultete. Pri analizi tkiva ob sumu na raka prostate naj bi po poročanju MMC prišlo do napake, zaradi katere so prostato odstranili bolniku, ki raka ni imel.

»Po preverjanju smo ugotovili, da je v mesecu maju 2023 na Inštitutu za patologijo medicinske fakultete prišlo do napake pri procesiranju vzorca prostate in postavitve napačne diagnoze raka pri bolniku, ki je bil sicer v UKC Ljubljana obravnavan zaradi suma na rak prostate. Na osnovi napačnega patološkega izvida ter kliničnih okoliščin in slikovnih izvidov je bil v UKC Ljubljana izveden za tovrstno diagnozo indiciran kirurški poseg, ki je bil sicer obsežnejši, kakor bi bil v primeru negativnega patohistološkega izvida.

Tudi sicer bi bil pri pacientu indiciran operativni poseg. Pacient je po operaciji okreval v skladu s pričakovanji,« so za MMC pojasnili na UKC Ljubljana.

Zdravemu odstranili želodec! Napaka se je zgodila zaradi zamenjave tkivnih vzorcev

Povedali so še, da so, ko so ugotovili napako, obvestili pacienta in opravili varnostni pogovor vodstva Urološke klinike in Inštituta za patologijo medicinske fakultete, na katerem so primer analizirali in sprejeli določene korektivne ukrepe. 

Inštitut za patologijo: Nismo vedeli, da smo dolžni prijaviti napako

Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je potrdil, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiva prostate. Kot je poudaril, je inštitut v celoti prevzel odgovornost za napako, ministrstvu za zdravje pa je niso prijavili, ker niso vedeli, da so kot izvajalec diagnostike na področju patologije to dolžni storiti. »Enostavno nismo vedeli, da moramo kot izvajalec diagnostike na področju patologije take incidente javljati ministrstvu za zdravje, se bomo pa zato ministrstvu opravičili in sprejeli vse morebitne ukrepe, ki nam bodo s strani ministrstva naloženi,« je dejal. Odkar spremljajo, podatkov o morebitnem še kakšnem podobnem primeru zamenjave tkiv nimajo.

Kot je pojasnil Pižem, so na inštitut avgusta lani prejeli v pregled vzorec kirurško odstranjene prostate, ki so jo pacientu odstranili zaradi predhodne diagnoze raka prostate, ki je bila postavljena na njihovem inštitutu. Po natančnem in standardnem pregledu patologinja v odstranjeni prostati ni ugotovila raka, zato je pregledala predhodne vzorce, ki so bili pri tem pacientu odvzeti maja 2023 s postopkom igelne biopsije.

Ugotovila je, da je bil v predhodnih vzorcih rak prisoten le v enem od 12 koščkov tkiva. Zaradi tega je posumila na možnost zamenjave in ponovno pregledala vzorce igelnih biopsij vseh pacientov, ki so jih tisti dan prejeli v pregled na inštitut za patologijo. Ugotovila je, da je pri enem od drugih pacientov v več koščkih tkiva prisoten podoben rak kot v enem koščku tkiva pri pacientu, ki je imel odstranjeno prostato. Zato je posumila na možnost, da tkivni vzorec z rakom dejansko pripada drugemu pacientu.

Pižem je poudaril, da so o tem takoj obvestili urologe iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana - tako kirurga, ki je opravil operacijo, kot predstojnika kliničnega oddelka za urologijo. Hkrati so izvedli tudi dodatni potrditveni pregled na inštitutu za sodno medicino, ki je potrdil, da je dejansko prišlo do zamenjave dveh koščkov oziroma dveh vzorcev.

Posledica te zamenjave je bila, da je bila pri pacientu odstranjena prostata na bolj obsežen način, kot bi bila sicer zaradi narave bolezni, ki jo je ta pacient imel, je pojasnil Pižem. Pacient bi namreč vseeno moral na operacijo, a bi bila ta manj radikalna. V primeru raka namreč kirurgi težijo k odstranitvi prostate v celoti, da rak ne bi več ostal v telesu, če gre za benigno spremembo, pa je odstranitev manj obsežna, je povedal Pižem. Pri drugem pacientu zamenjava enega od štirinajstih prejetih vzorcev ni vplivala na njegovo diagnozo. Diagnoza je bila pravilna. Podatkov o njegovem nadaljnjem zdravljenju pa na inštitutu za patologijo nimajo.

Informacije o morebitnem zahtevku za odškodnino nimajo

So pa, kot je poudaril Pižem, na sestanku z urologi jasno povedali, da poleg tega, da prevzemajo odgovornost za napako, prevzemajo tudi morebitno odškodninsko odgovornost. Ob tem se je Pižem še opravičil, ker o napaki niso poročali ministrstvu za zdravje.

Izjava za medije Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani o napačni diagnozi raka prostate.

Ministrstvo o napačno diagnosticiranem raku ni bilo obveščeno

Ministrstvo za zdravje in urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu o napačno diagnosticiranem raku prostate pred današnjimi objavami v medijih nista bila obveščena, čeprav so izvajalci to dolžni storiti v 48 urah po dogodku, je v izjavi povedal državni sekretar Marjan Pintar. Danes pa so prejeli dodatna pojasnila inštituta za patologijo.  Predstojnik inštituta za patologijo ljubljanske medicinske fakultete Jože Pižem je Pintarju potrdil, da je do napake prišlo na inštitutu, zato pogovora s predstojniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, kjer so izvedli operacijo, ni opravil.

Ali bo ministrstvo uvedlo nadzor, za zdaj še ne morejo odločiti, je dejal Pintar. »Potrebno je pridobiti vse relevantne podatke in na podlagi tega se bomo odločali, ali je tovrsten nadzor sploh potreben,« je pojasnil. V kolikor bodo okoliščine tega primera dovolj razjasnjene, morda tovrsten nadzor po njegovih besedah ne bo potreben. »Ne odrejamo nadzora čisto v vseh primerih morebitnih napak,« je dodal.

Izvajalci naj bi ministrstvo o napakah obvestilo do 48 ur po dogodku. Če jih ne obvestijo sankcij ni, saj lahko te določa le zakon, a tudi zakona o kakovosti v zdravstvu v Sloveniji še ni. Zakon je sicer v pripravi, prejšnji teden so ga predstavili strateškem svez za zdravstvo, je povedal Pintar. Opozoril pa je, da cilj roka ni sankcioniranje, ampak izboljšanje kakovosti.