Ko robot pomaga ortopedom

Izzivi, pred katerimi se znajde hrbtenični kirurg, so različni. Pacienti pričakujejo pri izvedbi operativnih posegov natančnost in zanesljivost z majhnim tveganjem za oboperativne zaplete. Prav tako se po operaciji želijo čim hitreje vrniti v aktivno življenje, ki je pogosto prepleteno s športnimi konjički. Tako je pri kirurgu v ospredju želja po zagotavljanju maksimalne natančnosti – ne samo pri preparaciji oz. sproščanju nevroloških struktur, temveč tudi pri postavljanju vijakov v vretenca. S tem zmanjšamo možnost žilnih in nevroloških zapletov ter zagotovimo postavitev stabilne fiksacije, kar je osnova za uspešno kostno preraščanje in ustrezno korekcijo večjih deformacij. V razvitejših državah namenjajo pri postavljanju vijakov v vretenca čedalje večjo pozornost uporabi navigacije pri operativnih posegih. Podobno kot pri navigaciji v avtomobilu, kjer nas program na podlagi zaznavanja lokacije in vnesenega cilja vodi po poti, ki je najbolj primerna, nas pri navigirani hrbtenični kirurgiji program vodi pri postavitvi vijakov v hrbtenico pacienta.

Kirurg s pomočjo navigacije spremlja vijačenje vijaka v vretence in tako lažje predvideva, ali se približuje občutljivejšim strukturam, kot so večje žile in živci. FOTO: Ortopedska Bolnišnica Valdoltra

Osnova celotnega procesa je ustrezno predoperativno ali medoperativno tridimenzionalno slikanje hrbtenice z računalniško tomografijo (CT). Računalnik si slikani model hrbtenice shrani in zapomni. Sledi kirurška postavitev markerjev na hrbtenico, na podlagi katerih program zazna, kje je »prava« hrbtenica v prostoru. Potem naredi združitev slike hrbtenice s položajem prave hrbtenice v prostoru in omogoča natančno pozicioniranje vsakega vretenca oz. delov vretenca na telesu pacienta. S tem kirurg natančno ve, kje so posamezna vretenca ali določena kostna struktura. Nato pod nadzorom navigacije v živo spremlja vijačenje vijaka v vretence ter lažje predvidi, ali se približuje občutljivejšim strukturam, kot so večje žile ali živci. Temu primerno lahko položaj vijaka nemudoma popravi.

Prednost navigacije ni samo v natančni postavitvi vijakov, temveč omogoča minimalno invazivne pristope, pri katerih niso potrebne večje preparacije tkiva za prikaz posameznih anatomskih struktur, ki bi nas vodile pri postavitvi vijakov, ampak zaupamo programsko podprti navigaciji, da nam pokaže ustrezno trajektorijo vijaka. Seveda gre tukaj za občutek zaupanja v tehnologijo, ki je pričakovano še bolj na mestu kot pri avtomobilski navigaciji. Koristi uporabe tovrstnih sistemov navigacije in objavljene študije s predmetnega področja so jasne. Velja poudariti, da je v tem primeru postavitev vijakov trikrat bolj natančna kot pri odprti/ročni tehniki, kar spremlja dvakrat manjša potreba po revizijski operaciji s korekcijo položaja vijakov. Velja dodati, da govorimo o primerjavi manjših odstotkov odstopanja, brez dokazane signifikantne klinične koristi za pacienta.

Razlika je vidna predvsem pri postavljanju daljših konstruktov (npr. postavitev vijakov od vretenca Th4 do medenice; skupno 36 vijakov) in revizijskih operacijah, pri katerih se težje zanašamo na anatomske markerje, ker so bili ti s prejšnjimi operacijami porušeni. Takšna operacija je ob podpori navigacije krajša in manj invazivna, kar pomeni manjšo izgubo krvi, krajši čas hospitalizacije in manj pooperativnih bolečin. Dodatno so raziskave pokazale, da je pri uporabi navigacije manjša sevalna (radiološka) obremenitev za pacienta in izvajalce operacije. Preprosto povedano, pacienta med operacijo ni treba neprestano slikati in preverjati, ali smo z vijaki na pravem mestu ali ne, ampak zadostuje eno predhodno 3D-slikanje hrbtenice. Uspešna uporaba navigacije zahteva od kirurga nedvomno veliko truda, osredotočenosti in časa za učenje, da izkoristi vse njene prednosti. Začetne operacije z navigacijo so zato daljše kot tiste brez nje. Z razvojem prijaznejših programskih aplikacij se učna krivulja zmanjšuje. Po raziskavah sodeč se vedno več hrbteničnih kirurgov odloča za uporabo navigacije, nekateri jo uporabljajo redno, bolj izkušeni pri zahtevnejši posegih.

Roboti prevzemajo v operacijskih dvoranah predvsem vlogo asistentov, operacije še vedno vodijo in nadzirajo kirurgi. FOTO: Ortopedska Bolnišnica Valdoltra

Čeprav se je navigacija v hrbtenični kirurgiji v zadnjem desetletju zelo razširila, pomeni robotizacija hrbtenične kirurgije nov mejnik v razvoju. Kljub že uspešni uporabi robotike v drugih kirurških panogah, kot sta npr. urologija in ginekologija, šele v zadnjem času prihajajo na trg roboti, ki so v pomoč kirurgu pri natančnejšem postavljanju vijakov v vretenca, zagotavljanju ustreznega položaja medvretenčnih košaric in načrtovanju rezov pri hrbteničnih osteotomijah. Roboti so se izkazali kot odlični kirurški asistenti s svojimi lastnostmi, kot so zmožnost ponavljajočega se izvajanja nalog brez utrujenosti ali izgube natančnosti, zmožnost odpravljanja tresenja rok in nasploh zmožnost natančnega vodenja kirurga do želenega cilja. Poudariti je treba, da so roboti le asistenti. Operacijo še vedno v celoti vodi in nadzira kirurg, ki preverja navigirane trajektorije – slednje določa robot. V osnovi se robot zanaša na navigacijo, pri tem pa upošteva kirurgove želje, ki jih ta vnaprej izrazi pri načrtovanju konstrukta na računalniku. Dodatno je treba vedeti, da celotno mehko tkivno preparacijo in sprostitev nevroloških struktur še vedno v celoti opravi kirurg.

Menim, da je v svetu, ki ga poganja tehnologija, napredek pri operacijah hrbtenice neizogiben. Cilj in namen vsakega kirurga je, da pacientu omogoči uspešen, čim manj invaziven operativni rezultat, s hitrim okrevanjem in zmanjšano možnostjo oboperativnih zapletov. Z razvojem in uvedbo sodobnih tehnologij, ki sta bili predstavljeni v tem članku, smo na področju hrbtenične kirurgije temu cilju nedvomno bližje.

Pri uvajanju sodobnih tehnologij pa se moramo zavedati tudi manj pozitivnih izzivov, ki zagotovo spremljajo tovrstne novosti. Osvetliti je treba pasti informacijske varnosti posameznikov, digitalne kompetence uporabnikov, grožnje vdorov v sisteme, nedelovanja storitev ali zlorabe podatkov. Skrbno je treba doreči rešitve, ki temeljijo na dogovorjenih standardih, odgovornosti operaterja, ki uporablja robota (na primer, ali je pri napačno vstavljenem vijaku pri robotsko asistirani operaciji podana odgovornost robota ali kirurga).

Tehnološke inovacije za zdravstvo so na prvi pogled zagotovo uresničitev sanj, saj gre za izboljšanje oskrbe bolnikov, boljše kirurške rezultate in hitrejše okrevanje pacientov. Kljub navedenemu pa kot aktiven kirurg še vedno cenim človeško previdnost, strokovno presojo in postopnost uvajanja novih tehnologij.