Kako obvladovati raka?
Razumljivo to človeka prizadene. Je prestrašen, zaskrbljen, v hudi stiski se včasih kdo v ambulanti tudi zjoče … »Tedaj ni dovolj bolnika samo spraševati o težavah, govoriti o načrtovanem zdravljenju. Treba si je vzeti čas, pokazati razumevanje, sočutje in ga opogumljati, naj govori, sprašuje o svoji bolezni. Ozaveščen bolnik bo lažje razumel, kako zelo pomembno je tudi njegovo aktivno sodelovanje v procesu zdravljenja,« pravi naša sogovornica specialistka onkologije in radioterapije izr. prof. dr. Irena Oblak, dr. med. strokovna direktorica Onkološkega inštituta v Ljubljani.
Pogovarjamo se o napredku, novostih in obetih na tako kompleksnem področju, kot je onkologija, ki tradicionalno temelji na znanih treh stebrih, na najstarejšem – kirurgiji, le malo mlajšem – radioterapiji, torej načinu zdravljenja z obsevanjem, ter široki paleti internistične onkologije, sistemskem zdravljenju z najrazličnejšimi kombinacijami zdravil.
S skalpelom …
Če se je onkološka kirurgija od zgodnjih začetkov razvijala po načelu, da je treba rakasti tumor zgolj radikalno odstraniti v pričakovanju, da se bolnik tako pozdravi, so se postopoma tudi na tem področju uvajale različne novosti. Osnova je še vedno operacija z varnostnim robom, da se bolezen ne bi ponovila. Ves čas pa se razvijajo in preizkušajo različni novi pristopi in prizadevanja, da bi tudi s »prijaznejšo« kirurgijo z manj neželenimi posledicami dosegali kar največjo ozdravljivost. Tako onkološka kirurgija kot obsevanje spadata med lokalno zdravljenje in tudi tu velja znano vodilo, da manj ko je bolezen razvita, lažje bo obvladljiva.
Pri sistemskem zdravljenju se je že dobro uveljavila in se še naprej razvija personalizirana medicina. To pomeni, da naj bo zdravljenje kar najbolj prilagojeno lastnostim in naravi bolnikovega tumorja. Pri tem je ključna molekularna diagnostika z genetskim testiranjem, da se glede na rezultate analiz vsakemu bolnika individualno prilagaja tarčno zdravljenje. Novosti se uvajajo pri obravnavi vseh vrst rakavih bolezni, limfomov, raka dojke, ginekoloških rakov, sarkomov in številnih drugih.
»Kljub vsem znanim težavam v slovenskem zdravstvu menim, da je stroka na solidni ravni. Če se omejim na onkologijo, je treba povedati, da bolniki dobijo vsa potrebna zdravila, deležni so najsodobnejših načinov zdravljenja. Res se trudimo, napredek je viden, pozdravimo že več kot 60 odstotkov bolnikov, ozdravitev se postopoma izboljšuje,« pravi dr. Irena Oblak.
Natančneje in varno do tumorja
V radioterapiji je po besedah dr. Irene Oblak spodbuden hiter razvoj strojne in programske opreme, širjenje indikacij za obsevanje ter razvoj novih obsevalnih tehnik, kar vse omogoča nenehno izboljševanje zdravljenja bolnikov. Razvoj diagnostičnih aparatur in slikovnih tehnik, kot so računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca (MRI), pozitronska emisijska tomografija z računalniško tomografijo (PET CT) in druge, je omogočil natančnejšo lokalizacijo tumorja, to pa je spet sprožilo razvoj novih obsevalnih tehnik, konformnejšega obsevanja, bolj prilagojenega oblikam posameznega tumorja.
Uporaba slikovno vodene radioterapije (ang. image guided radiotherapy, IGRT) je pomemben preskok pri natančnejši izvedbi obsevanj, saj omogoča, da se bolnikova nastavitev pred obsevanjem preverja in popravlja, s čimer se doseže največjo natančnost sovpadanja obsevalnega načrta in dejanskega obsevanja.
Računalniška tomografija s stožčastim snopom (CBCT), to je ena od slikovno vodenih metod v radioterapiji, je postala klinični standard za volumetrično lokalizacijo. Prikaže natančno 3D-sliko in omogoča pregled tkivnih struktur v realnem času. To zagotavlja varnejšo obravnavo in možnost povečanja obsevalne doze na tumor ali pa zmanjšanja varnostnih robov ter s tem manjšo dozno obremenitev zdravih struktur.
Z zadržanim dihom …
Volumetrična ločna terapija (VMAT) je hitrejša obsevalna tehnika, ki omogoča, da je bolnik manj časa na obsevalni mizi, zato je tudi manj možnosti, da se kaj premakne oziroma da se zamakne samo obsevalno polje. Na voljo so pripomočki, ki omogočajo skrbno načrtovano obsevanje le v določeni fazi dihalnega cikla. To je zelo pomembno pri obsevalnem zdravljenju tumorjev v prsnem košu in trebušni votlini, kjer se z dihanjem premikajo tudi notranji organi.
Tako se med dihanjem denimo tumor na jetrih v osrednjem delu premika tudi 4 cm navzgor ali navzdol. Podobno je pri bolnicah z rakom leve dojke pomembna možnost uporabe sistemov kontrole dihanja ali obsevanje ob globokem vdihu. Ta omogoča odmik srca iz obsevalnega polja in varuje srce z manjšo sevalno obremenitvijo.
Adaptivno obsevanje
Kot še pojasnjuje sogovornica, je nadaljnji razvoj slikovne tehnologije prinesel tudi vstop v svet adaptivne radioterapije (ART), ki omogoča takojšnje določanje položaja tarčnih volumnov in izbor obsevalnega načrta iz nabora pripravljenih za različne klinične situacije ali celo ponovno izdelavo obsevalnega načrta v realnem času. Upoštevati je namreč treba, da se položaj notranjih organov lahko precej in veliko spreminja. Denimo maternični vrat je lahko enkrat nagnjen naprej, drugič nazaj in podobno se lahko gibajo tudi drugi organi v mali medenici (mehur, danka …).
Danes tako razvoj računalniških sistemov za načrtovanje obsevanj, v povezavi z razvojem sodobne dozimetrije, omogoča natančnejši izračun prejetih obsevalnih doz. Razviti pa so tudi že sistemi za hitro in natančno samodejno vrisovanje anatomskih struktur in prav tako samodejno načrtovanje obsevanja. Prihodnost radioterapije je v doznem slikanju, pri katerem dozno polje ne bo več enakomerno, ampak bo oblikovano skladno z biologijo tumorjev. Potencialnih bioloških tarč za oblikovanje dozne porazdelitve je precej.
Med najpogosteje omenjenimi so povečana presnova, celična proliferacija in hipoksija. Potekajo tudi raziskave, ali bi obsevanje in imunoterapija lahko delovala sinergistično, podobno je že znano pri sočasnem obsevanju in kemoterapiji, ki delujeta na različna prijemališča, podpirata drug drugega in omogočata boljše rezultate zdravljenja. Kot pojasnjuje sogovornica, stroka o sočasni uporabi imunoterapije in obsevanja še nima dokončnega odgovora.
Kot pa dodaja, je z dovolj veliko dozo sicer mogoče uničiti vsak tumor, a to omejuje dozna obremenitev sosednjih zdravih tkiv in s tem povezanih neželenih učinkov. Cilj je bolj natančno dovedena doza v tumor, da se zmanjša dozo v zdravem tkivu ob potencialno nespremenjenem učinku zdravljenja. Tako rekoč vse raziskave v radioterapiji so usmerjene v reševanje tega problema.
Prihodnost radioterapije je v doznem slikanju, pri katerem dozno polje ne bo več enakomerno, ampak bo oblikovano skladno z biologijo tumorjev.
Čakanje na »protone«
Že dolgo ni dvoma, v onkologiji tudi pri nas potrebujemo možnost protonskega zdravljenja, da ne bi bilo treba nekaterih bolnikov z rakom in predvsem otrok pošiljati na zdravljenje v tujino. Velika prednost protonskega zdravljenja je, da se večina energije sprosti na koncu svoje poti, na cilju. To potencialno omogoča dva- do trikrat manjšo dozo v okolnem zdravem tkivu ob enaki dozi v tumorju.
Pogostost raka se povečuje
Kot v svetu se tudi pri nas pogostost raka – ki ni samo ena bolezen, ampak skupina več sto različnih – povečuje; v zadnjih 20 letih za približno odstotek na leto tako pri starejših kot pri mlajših od 50 let. Narašča pojavnost raka mod, ki je značilen za mlajše moške, kožnega raka, raka dojk, limfomov.
To povečanje strokovnjaki pripisujejo različnim vzrokom, od bolj nezdravega življenjskega sloga, okoljskih dejavnikov do izboljšanja diagnostike določenih vrst rakov, ki so načeloma manj nevarni in jih pred leti s takratnimi diagnostičnimi postopki niso odkrili toliko, na primer rak ščitnice ali nekateri raki kože.
Zora, Dora, Svit, pljuča, prostata …
Zmanjšala se je pojavnost raka želodca, raka pljuč pri moških in raka materničnega vratu pri ženskah. Pri slednjem se je to zgodilo zaradi uspešnega presejalnega programa Zora, kjer načrtujejo, da bi ga še posodobili oziroma razširili, in sicer tako, da bi dodali še testiranje na okužbo s HPV (humanimi papiloma virusi). Tako bi pri odraslih ženskah še bolj sistematično odkrivali ne le zgodnje znake rakastih sprememb, ampak tudi okužbe z omenjenimi virusi.
Za zaščito zdravja mladostnic in mladostnikov, učencev višjih razredov osnovne šole, še posebno šestošolcev – da se ne bi pozneje med spolno aktivnostjo okužili z virusi HPV – pa naj bi poskrbeli ozaveščeni starši z odločitvijo za zaščitno cepljenje, ki je za deklice in dečke brezplačno.
Novost se morda obeta tudi pri presejalnem programu Dora za zgodnje odkrivanje raka dojk. Vanj so zdaj vključene ženske v starosti od 50 do 69 let, glede na evropska priporočila pa naj bi se v prihodnje ta starostni razpon povečal za »pet let prej in pet let pozneje«, torej v starosti od 45 do 74 let.
Poleg že omenjenih in uveljavljenih presejalnih programov je med evropskimi priporočili tudi uvedba presejanja za zgodnje odkrivanje raka pljuč in raka prostate, saj še zlasti v medicini velja, da je preventiva boljša kot kurativa …
Po podatkih registra raka se pri nas zmanjšuje obolevnost za rakom debelega črevesa in danke pri starejših. Tudi tu so ugodni rezultati povezani s presejalnim programom Svit, namenjenim odraslim od 50 do 74 let. V nasprotju s tem je te vrste raka vedno več pri mlajših od 50 let. To obliko in nekatere druge vrste raka prebavil strokovnjaki povezujejo z debelostjo in nezdravo, procesirano hrano.
Ključni kazalniki kakovosti
Pogled onkološke stroke in dejavnosti v prihodnje je, kot poudarja dr. Irena Oblak, tesno povezan z državnim programom za obvladovanje raka do leta 2026. Dokument namreč poleg pomembnih temeljnih usmeritev jasneje opredeljuje vlogo in pomen področij, ki so zdaj pomanjkljivo urejena ali sploh niso. Med drugim so to rehabilitacija, paliativna medicina, klinični registri in drugo.
Ključni pri vsem so kazalniki z vzpostavljeno logistiko in orodji za spremljanje kakovosti diagnostike in zdravljenja, kar naj velja tako za osrednjo slovensko onkološko ustanovo kot za druge, z njo mrežno povezane zdravstvene ustanove drugod po Sloveniji.
V povezavi s paliativno oskrbo, ki jo kot nujno omenja državni progam, dr. Irena Oblak pojasnjuje, da je ta dejavnost organizirana v okviru Onkološkega inštituta že vrsto let. Imajo specializiran tim za paliativno oskrbo, oddelek za akutno paliativno oskrbo, ambulanto za zgodnjo paliativno oskrbo, konziliarno službo, zagotavljajo pa tudi mobilno paliativno enoto za pomoč bolnikom na domu v osrednji slovenski regiji in širše.
Nekaj mobilnih timov imajo tudi v drugih regijah, ne pa še povsod po Sloveniji. »Zato bi morali,« poudarja, »najprej poskrbeti, da bi bila po vsej državi dobro urejena mreža paliativne oskrbe, preden bi razmišljali o evtanaziji. Stališče Onkološkega inštituta in naše etične komisije je, da pobude o evtanaziji, kot se predlaga trenutno, ne podpiramo, vsaj dokler ni urejena dobra paliativna mreža.«
Halo, klicni center OI – 080 29 00?!
Kako je ob vsej sodobni informacijski tehnologiji za ljudi še vedno – zlasti v zdravstvu – pomembno imeti možnost komuniciranja (tudi) po telefonu, se je pokazalo v še ne pozabljeni epidemiji covida-19. Ko so tako na Onkološkem inštitutu v Ljubljani zaznali mnogotere stiske in vprašanja onkoloških bolnikov in njihovih svojcev, so se odzvali z ustanovitvijo posebnega klicnega centra za posredovanje različnih splošnih informacij v zvezi s pregledi, (pre)naročanjem, izvidi in podobno. Zaradi vse večjih potreb po opolnomočenju bolnikov in njihovih bližnjih se je delovanje v klicnem centru letos razširilo na zdravstveno svetovanje, ki ga vodi diplomirana medicinska sestra. Sočasno so vzpostavili telefonsko linijo za naročanje na prvo obravnavo na OI, kjer je klic preusmerjen na triažo v času uradnih ur od ponedeljka do petka od 12. do 15. ure. Informatorji in svetovalci v klicnem centru so dosegljivi med 8. in 15. uro.
*Besedilo je objavljeno v tiskani izdaji oglasne priloge Aktivni in zdravi.
