Operacije so pri zdravljenju težav s kolenskimi sklepi le skrajni ukrep
Specialist ortopedije dr. Bogdan Ambrožič, dr. med., od leta 2012 vodi svojo zasebno ortopedsko ambulanto in fizioterapijo Bisturmed. Lani je v Izoli odprl vrata novih prostorov medicinskega centra, kjer opravlja različne posege v sodobno opremljeni operacijski dvorani. Kmalu po končanem študiju medicine v Ljubljani se je rojeni Koprčan zaposlil v Ortopedski bolnišnici Valdoltra, kjer se je kalil med letoma 1996 in 2019. Na koncu je bil vodja oddelka za artroskopijo in športne poškodbe. Še vedno pravi, da je bolnišnica v Valdoltri ena najboljših ortopedskih ustanov v Evropi. Ne nazadnje je tam skupaj s kolegi razvil vrhunsko ortopedsko kirurgijo na področju športne medicine. V Sloveniji je pripomogel k sodobnim principom zdravljenja deformacij kolen s korektivno osteotomijo, prvi opravil transplantacijo meniskusa in rekonstrukcijo anterolateralnega ligamenta in vpeljal sodoben način zdravljenja nestabilnosti pogačice, kar je bila tudi tema njegove doktorske disertacije na ljubljanski medicinski fakulteti leta 2017. Ker bi lahko rekli, da so njegova poklicna ljubezen kolena – pod pokroviteljstvom založbe Springer je pred leti v strokovni medicinski knjigi z naslovom Clinical Anatomy of the Knee objavil več poglavij s področja inovativnih operativnih posegov na kolenu –, je brez dvoma pravi naslov za naša številna vprašanja. Kot nam uvodoma pojasni, poznamo štiri glavne vzroke za težave s koleni: obraba, poškodba, preobremenitev in prirojene nepravilnosti.
Zaradi katerih težav s kolenom ljudje najpogosteje obiščejo ortopeda?
Koleno je eden naših najbolj obremenjenih sklepov, saj ga ves čas uporabljamo pri gibanju, obenem pa je zaradi svoje oblike nagnjeno tako k poškodbam kot obrabi. V naši ambulanti se najpogosteje srečujemo z bolniki, ki s časom kolenski sklep obrabijo. V takšnih primerih pride do tanjšanja hrustanca na obrabljenih površinah, otekanja in s tem zmanjšanja gibalnih sposobnosti ter seveda pojava bolečin. Temu stanju rečemo obraba kolena, ki nastane z leti življenja. Veliko vlogo pri njej odigra genetika, nekateri se rodijo z boljšim hrustancem, drugi s slabšim. Na tem mestu naj še poudarim, da je sklepni hrustanec tkivo, ki se ne obnavlja. Prav tako ne poznamo tehnik, s katerimi bi ga lahko obnovili, kot smo ga pridobili ob rojstvu. Seveda obstajajo tehnike, ki ga lahko obnovijo, vendar le deloma.
Poleg same starosti vplivajo na obrabo nekatere presnovne bolezni, kot so vnetne bolezni (npr. revmatoidni artritis). Pogosto gre tudi za posledico poškodb in stanj po operacijah, ki jih je nekdo imel v preteklosti. Pri teh bolnikih se obraba sklepa razvije prej kot pri tistih, ki na primer v otroštvu ali mladosti niso imeli poškodb kolena. Še posebno če je bil poškodovan hrustanec ali meniskus. Lahko rečemo, da je obraba sklepov v zelo velikem porastu. Po eni strani zaradi vedno daljše življenjske dobe in po drugi zaradi vedno večjih pričakovanj posameznikov. Danes je vedno več starejših, ki želijo izvajati športe, o katerih so starejši pred 20 leti lahko samo sanjali. Čisto običajno je, da nekdo, ki je fit, pri svojih 70 ali 80 letih smuča, igra košarko ali hodi v hribe. Zato v našo ambulanto pogosto pridejo ljudje, ki želijo čim dlje ohraniti raven športnih aktivnosti in izboljšati stanje obrabe kolena. Kar je seveda razumljivo in po svoje pohvalno.
Kako pomagate pri obrabi kolen?
Najprej moramo ugotoviti stopnjo obrabe, pri bolniku preveriti, kakšna so njegova pričakovanja, in jih uskladiti z možnostmi ter narediti načrt zdravljenja. Če ima nekdo čezmerno telesno težo, mora za začetek shujšati. Če ima nekdo slabe mišice, jih mora okrepiti. Take bolnike najprej pošljemo na fizioterapijo ali ustrezno vadbo, da z vajami izboljšamo gibljivost, povečamo cirkulacijo in okrepimo mišice, hkrati pa se začne zmanjševati telesna teža. Vemo namreč, da ravno mišice in telesna teža močno vplivajo na stabilizacijo in razbremenitev sil v kolenu.
V drugi fazi lahko posežemo po nekaterih prehranskih dopolnilih, katerih vloga sicer znanstveno še ni čisto dokazana, ampak kot vidimo, jih ljudje zelo pogosto uporabljajo. Govorimo o pripravkih, kot so glukozamini, kolageni in podobno. V nekaterih primerih uporabljamo tudi injekcije, ki so na voljo na trgu, kot so preparati trombocitne plazme, hialuronske kisline in tudi aplikacija matičnih celic. Omenjeno zdravljenje, tako imenovano biološko s trombocitno plazmo in matičnimi celicami, je v velikem porastu in iz osebnih izkušenj lahko rečem, da je zelo uspešno, potrebne pa so še nadaljnje znanstvene raziskave, ki bodo uspešnost tudi potrdile.
Kaj pa naredite, če manj invazivni pristopi ne dajo rezultata?
Pri obrabi kolena se lahko v nekaterih primerih odločimo za artroskopijo, pri kateri odstranimo prosta telesa in nestabilne dele hrustanca in meniskusov, kar lahko za nekaj časa omili bolnikove težave. Zadnja stopnja zdravljenja obrabe je operativna zamenjava sklepa. Obrabljene hrustančne površine zamenjamo z umetnimi materiali, kot so različne kombinacije kovinskih materialov in plastike, iz katerih so običajno izdelane sodobne proteze. Lahko naredimo popolno zamenjavo kolenskega sklepa ali delno, tako da zamenjamo le obrabljeni del, najpogosteje notranji, redkeje pa zunanji del ali sklep med stegnenico in pogačico. V določenih primerih pa pri obrabah uporabljamo tehnike premikanja osi z žaganjem in upogibanjem kosti, s čimer dosežemo premik sil in razbremenitev obrabljenega dela sklepa. Take posege, imenovane tudi osteotomija, izvajamo predvsem pri mlajših bolnikih, z namenom zmanjšanja bolečin in odložitve zamenjave sklepa.
Kakšni so rezultati operativnih zamenjav kolenskega sklepa?
Operacije so načeloma zelo uspešne, a kot vse operativne posege jih lahko spremljajo zapleti, ki se razvijejo po njih, kot so vnetja, zavračanje umetnega sklepa kot tujka v telesu in nevropatske bolečine. Poleg tega so mogoči tudi drugi zapleti, kot so tromboze, pljučne embolije in različne srčno-žilne motnje. Zavedati se moramo, da je kolenski sklep tehnično težje optimalno zamenjati kot kolčnega že zaradi anatomije in sil, ki nastajajo v njem. Zato lahko ostane bolečina, čeprav je bila operacija izvedena optimalno. Zadovoljstvo bolnikov po zamenjavi kolenskega sklepa ni tako visoko, kot bi pričakovali, nekje od 80 do 85 odstotkov jih je zelo zadovoljnih. Za primerjavo: po zamenjavi kolka dosegamo približno 95-odstotno zadovoljstvo bolnikov. Zato tudi z operacijo zamenjave kolena odlašamo, dokler težave niso tako hude, da je zamenjava res edina možnost zdravljenja.
Umetna proteza kolenskega sklepa prinese v človekovo življenje tudi nekatere spremembe?
Po takšni operaciji odsvetujemo ekstremne obremenitve, gre bolj za uporabo kolena za normalno življenje, ker je tudi pričakovana življenjska doba kolenske proteze med 15 in 20 leti.
Poleg obrabe kolena se v vaši praksi najpogosteje srečujete s poškodbami kolena.
Drži, saj je koleno zelo izpostavljeno različnim poškodbam, ki pogosto nastanejo med ukvarjanjem s športi, kot so smučanje, košarka, nogomet, rokomet. Lahko pa je vzrok poškodb tudi zdrs med hojo, zaradi katerega običajno nastane zvin kolena. Koleno je sicer zelo gibljivo, a v neki točki so določene rotacije prevelike in zaradi njih se poškodujejo meniskus, hrustanec ali različne vezi. K sreči lahko te poškodbe zelo uspešno zdravimo. Kolenske vezi je mogoče uspešno zamenjati s tkivnimi presadki. Običajno uporabimo bolnikova lastna tkiva, tako da odvzamemo določene tetive in jih uporabimo namesto poškodovane vezi. Zamenjave vezi so tudi ena pogostejših operacij, ki jih izvajamo na kolenu pri športnikih in mlajših bolnikih. Seveda pa nekatere poškodbe vezi zdravimo brez operativnega posega, z vajami in fizioterapijo, različnimi opornicami in prilagoditvijo aktivnosti.
Kako pa je z operacijami meniskusov, o katerih tudi pogosto slišimo?
Nič manj redke niso operacije poškodb meniskusa, ki ima pomembno funkcijo pri ščitenju kolenskega hrustanca. Če je le mogoče, meniskus operativno zašijemo. Meniskus je tudi tkivo, ki je slabo prekrvljeno, in če so poškodbe v tako imenovani beli zoni (kjer ni prekrvitve), šivanje ni uspešno in moramo ta del na žalost odstraniti, kar seveda pri bolnikih poraja številna vprašanja in pomisleke, zakaj se tega v tem času in ob vsem znanju ne da zašiti. V tem primeru res nimamo drugih možnosti, ker nam biologija ne omogoča, da bi vsak meniskus lahko »rešili«. Pri večji poškodbi, ki se je ne da zašiti, pa stremimo k temu, da odstranimo čim manjši del meniskusa. V nekaterih primerih lahko meniskus tudi transplantiramo z darovalčevim. Meniskus torej ščiti hrustanec, vezi pa skrbijo za stabilizacijo.
Naj na tem mestu dodam še, da imamo tudi pri poškodbah hrustanca zelo omejene možnosti zdravljenja. Obstajajo določene tehnike, pri katerih vrtamo v kost pod poškodbo (tako imenovane mikrofrakture), z namenom, da se v poškodovanem delu prek krvi in matičnih celic ustvari hrustanec, ki pa nikoli ni naravne kakovosti. Predele, kjer ni hrustanca, lahko z različnimi biološkimi membranami in geli nadomestimo. Seveda tako zdravljen hrustanec ni nikoli tako zmogljiv, a vseeno vsaj delno opravlja svojo funkcijo.
Katere operativne postopke uporabljate?
Vedno več posegov na kolenu lahko naredimo artroskopsko, torej manj invazivno. Pri teh najprej z majhno kamero zagotovimo vpogled v sklep in operacijo večinoma izvedemo z gledanjem na monitor. Seveda so še vedno operacije, pri katerih moramo izvajati klasično, odprto kirurgijo, vendar tudi pri njih lahko uporabljamo računalniško pomoč, kot je navigacija ali izdelava posebnih 3D natisnjenih vodil, ki so pripravljena po meri bolnika.
Uvodoma ste omenili tudi preobremenitve, zaradi katerih nastanejo težave s koleni.
Tako je, omenjene težave srečujemo pri ljudeh, ki čezmerno obremenjujejo kolena, in pri športnikih, tudi rekreativnih, ki se ukvarjajo s športi, kot so tek in športi z žogo. Takšne preobremenitve se kažejo kot zmehčanje hrustanca ali vnetje obkolenskih vezi. Srečujemo skakalna, tekaška kolena, ki se kažejo kot različni tendinitisi.
Kako zdravite posledice preobremenitve?
Praviloma jih zdravimo konzervativno, s fizioterapijo, z vajami in pravilno reedukacijo. Bolnika pošljemo na vaje, da okrepi mišice, in mu svetujemo, da vsaj začasno spremeni aktivnosti. V nekaterih primerih je uspešno tudi zdravljenje s trombocitno plazmo, pri katerem pod ultrazvočnim nadzorom vbrizgamo v prizadeti predel visoko koncentracijo trombocitov, ki sprožijo obnovitvene procese.
Katere aktivnosti so za kolena najslabše?
Nekomu, ki ga boli koleno ali ima kronične težave z njim, odsvetujemo tek, še posebno daljši tek po trdi podlagi, ali športne aktivnosti z doskoki, kot sta košarka in nogomet. Če nekdo s težavami s kolenom zmore tek po mehki podlagi, mu svetujemo, naj ne pretirava in da naj ga še raje zamenja s katerim drugim športom, ki je prijaznejši do kolenskega sklepa. Govorimo o kolesarjenju, fitnesu, kjer izvaja vaje za stabilizacijo, in plavanje, ki je idealen šport za bolnike, ki imajo težave s koleni.
Kateri vzroki za težave s kolenom pa so manj pogosti?
Redkeje so v ozadju določene razvojne anomalije. Povezane so lahko s tem, kako se je kost razvijala z rastjo v otroštvu, zdaj pa zaradi določenih malformacij povzroča težave. Lahko pride do obrabe hrustanca pri nepravilnosti razvoja pogačičnega sklepa. Pri otrocih so pogoste tudi težave s ponavljajočimi se izpahi pogačice. V nekaterih primerih moramo z operativnimi posegi že v razvoju spremeniti položaj kosti. Recimo, če ima kdo noge na X ali na O, mu jih moramo poravnati, ali če ima napačno zasukane noge, prav tako. V redkih primerih moramo z operativnimi posegi popraviti anatomijo, ki je ob rojstvu in razvoju nepravilna in bo na dolgi rok povzročala težave.
Ukvarjamo se tudi z avtoimunskimi boleznimi, ki vplivajo na sklep zaradi vnetja. To so revmatoidni artritis in drugi artritisi, ki jih danes uspešno zdravijo revmatologi z zdravili, tudi biološkimi. Ko pa pride do obrabe hrustanca višje stopnje, se v zdravljenje sklepa vključimo ortopedi, ki sklep zamenjamo ali z biološkimi injekcijami umirimo vnetje.
Kako vidite razvoj ortopedije v prihodnje?
Operativne tehnike se bodo razvijale v smeri manj invazivnih, s ciljem, da so bolniki čim hitreje v domači oskrbi. Okrevanje v domačem okolju je namreč lažje. Ob tem sta zelo pomembni tudi anestezija in pooperativna protibolečinska terapija, ki je v zadnjem času zelo napredovala, tako da bolnik po operaciji čuti čim manj bolečin in da so te obvladljive. V prihodnje bo vse bolj pomembna uporaba računalniške tehnologije, navigacije in umetne inteligence, prav tako se razvijajo vedno boljši materiali, ki se vgrajujejo v sklepe. Tudi uporaba bioloških zdravil je vse pogostejša v ortopediji. Zavedati se moramo, da razvoj medicine v zadnjih letih močno temelji tudi na genetiki in njeni povezavi z nekaterimi boleznimi. Seveda so v ortopediji še vedno poškodbe, ki so čisto mehanske narave, in tukaj tudi najsodobnejša zdravila nimajo učinka. Lahko pa z biološkimi zdravili vedno bolj vplivamo na vnetje in celjenje, ki poteka na celični ravni v sklepu ali tetivi. Tako se v ortopediji vedno pogosteje uporabljajo biološka zdravljenja v različnih oblikah matičnih celic. To so naprednejša zdravljenja, ki še niso sprejeta in so še v fazi dokazovanja uspešnosti, zato so mnenja o njihovi učinkovitosti še zelo deljena. Verjamem, da se bodo sčasoma tudi te metode vse bolj uveljavile, kot samostojno zdravljenje začetne obrabe ali v kombinaciji z operativnimi posegi. In tu ne smemo pozabiti na razvoj fizioterapije, ki lahko reši marsikatero težavo ali vsaj prestavi potrebo po operaciji v prihodnost.
Besedilo je bilo objavljeno v prilogi Aktivni & zdravi.
