Srčno-žilne bolezni in družinska medicina
Bolezni srca in ožilja povzročijo približno 40 odstotkov vseh smrti pri nas. Srčni infarkt, možganska kap, srčno popuščanje in druge bolezni srca in ožilja prizadenejo več deset tisoč Slovenk in Slovencev, pri čemer število obolelih še naprej narašča. Po zadnjih podatkih ima več kot 200.000 Slovencev visok krvni tlak, 150.000 pa hiperlipidemijo (povišane maščobe v krvi), kar povečuje tveganje za resne srčno-žilne dogodke. Vsako leto je zaradi srčnega infarkta hospitaliziranih več tisoč bolnikov. Brez dvoma gre za velik zdravstveni problem, zato nas je zanimalo, kakšno vlogo pri njegovem reševanju imajo družinski zdravniki, torej tisti, h katerim se ljudje najprej zatečejo ob zdravstvenih težavah. Naša sogovornica, specialistka družinske medicine Tina Modrej Zadnikar, dr. med., iz ambulante ADM, pravi, da sta vloga in odgovornost družinskih zdravnikov, ko gre za srčno-žilne bolezni, brez dvoma veliki. Pomembno nalogo pa oddela tudi ekipa t. i. referenčne ambulante.
Pojavnost bolezni srca in ožilja se je v zadnjih desetih letih v Sloveniji močno zmanjšala, predvsem zaradi dobre preventive in oskrbe ogroženega pacienta.
Dejavniki tveganja in simptomi
»Srčno-žilne bolezni se običajno razvijajo počasi, a so pogosto povezane z nezdravim življenjskim slogom. Dejavniki tveganja vključujejo kajenje, nezdravo prehrano, pomanjkanje telesne aktivnosti, stres in čezmerno uživanje alkohola. Poleg tega ima velik delež Slovencev težave z debelostjo, sladkorno boleznijo ali visokim krvnim tlakom, kar bistveno poveča možnosti za razvoj bolezni,« razlaga sogovornica. Doda še, da so najpogostejše bolezni srca in ožilja zvišan krvni tlak, koronarna bolezen srca, bolezen možganskega žilja ali možganski infarkt, periferna arterijska bolezen in kronična ledvična bolezen, ki jo prav tako uvrščamo v to skupino. Redkejše so razne anevrizme velikih arterij.
»Glavni dejavnik, ki povzroča srčno-žilne bolezni, je proces ateroskleroze. Pri njej gre za obliko kroničnega vnetja žilnih steni. Ključnega pomena za nastanek ateroskleroze oziroma odebelitev žilne stene je holesterol LDL oziroma t. i. holesterol neHDL, kot ga imenujejo nove smernice na tem področju. Sčasoma, ko se ateroskleroza naplastuje ali gre za neko stanje kroničnega vnetja, zaradi katerega se debeli žilna stena, začnejo nastajati plaki. Ti plaki, ki so različne kakovosti (trši ali mehkejši), se lahko odtrgajo in nastane trombembolični dogodek, pri katerem se zamaši žila manjšega premera in lahko vodi do možganske kapi ali srčnega infarkta, odvisno od tega, za katero žilo gre,« pojasni zdravnica.
Diagnostika v ambulanti
Kako pa ovrednotijo oziroma diagnosticirajo proces ateroskleroze? »Najbolj zanesljiva metoda je angiografska, se pravi kontrastno slikanje ožilja, ki pokaže morebitne zapore. Druga metoda, ki se uporablja predvsem pri diagnostiki koronarnega ožilja, je obremenitveno testiranje na kolesu. Ta nam ne pokaže neposredno mest zamašitev, ampak glede na rezultate testa potrdi ali ovrže, da žilje nima dobrega hidrodinamskega pretoka.
Ateroskleroza je kronično vnetje žilnih sten.
Preventivno se pogosto izvede še preiskava vratnega žilja, ki je zelo preprosta in neboleča. Z njo se oceni, kako zadebeljena je žila in ali so v njej morebitni trombi. To je potem indikacija za generalizirano aterosklerozo. Preiskavo ekstrapoliramo in po tem s posrednimi laboratorijskimi preiskavami sklepamo o hitrosti procesov. V tem primeru govorimo o preiskavi visokosenzibilnega CRP (HSCRP), glikiranega hemoglobina (HBI) in homocisteina. Homocistein je paramolekula, ki napoveduje večjo ogroženost za srčno-žilne bolezni ali hitrejše napredovanje ateroskleroze in večjo nagnjenost h kognitivnim boleznim,« pojasni zdravnica.
Ateroskleroza in holesterol
Družinska zdravnica Tina Modrej Zadnikar, dr. med., nam še pove, da so številne klinične raziskave potrdile, da je proces ateroskleroze neposredno povezan z vrednostjo LDL (neHDL) holesterola v krvi in da k temu močno pripomorejo še nekatere druge lipoproteinske molekule, kot je na primer lipoprotein(a) – Lp(a). »Zato v primerih, ko dobimo pacienta z visokim holesterolom, opravimo dodatne laboratorijske preiskave, ki nam pokažejo, kako hitro bo potekal proces ateroskleroze. Vključimo še druge dejavnike, ki nam povejo in napovedujejo, ali bo vse skupaj potekalo hitro, se pravi, ali moramo ukrepati takoj ali lahko bolnika še nekaj časa opazujemo.«
Kaj je lipoprotein(a)
Lipoprotein(a) – Lp(a) je posebna oblika lipoproteina, podobna lipoproteinskim delcem z majhno gostoto (LDL), na katere je vezana beljakovina apolipoprotein(a) – apo(a). Za delce LDL že dolgo vemo, da so vzročno povezani z nastankom ateroskleroze, ker spodbujajo vnetje in kopičenje holesterola v žilni steni, vlogo Lp(a) v razvoju srčno-žilnih bolezni pa pospešeno spoznavamo zadnja leta, čeprav je bil Lp(a) opisan že leta 1963.
Jedro Lp(a) je presenetljivo podobno delcu LDL. Oba imata lipidno sredico, ovito z apolipoproteinom B (apoB). Delci Lp(a) vsebujejo več oksidiranih fosfolipidov, ki so posebej aterogeni. Posebnost Lp(a) je dodatna beljakovina apo(a), podobna plazminogenu, molekuli, ki sodeluje pri raztapljanju krvnih strdkov, vendar apo(a) ni mogoče pretvoriti v aktivno encimsko obliko.
Lp(a) velja za »posebej strupeni LDL«, ker škoduje arterijam na tri načine: z neposrednim spodbujanjem ateroskleroze, pospeševanjem vnetja in nastajanja krvnih strdkov. Kmalu si lahko obetamo učinkovita zdravila za zmanjševanje ravni Lp(a).
Vir: www.zasrce.si
Sogovornica poudari, da tveganje nastanka ateroskleroze povečujejo tudi nekatere bolezni, kot so atrijska fibrilacija, srčno popuščanje, kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) in rakava obolenja. »Novejša dognanja med dejavnike tveganja uvrščajo še številne duševne motnje, pa avtoimunske bolezni in različne kronične bolezni. Celo migrena in obstruktivna apneja, torej smrčanje, sta lahko dejavnika tveganja. Zelo veliko se govori o nealkoholni maščobni spremenjenosti jeter, ki je eden od indikatorjev, da se bo proces ateroskleroze pospešil,« razloži specialistka družinske medicine in doda, da so seveda pomembni tudi klasični dejavniki tveganja, kot so kajenje, debelost (ITM nad 25) in sladkorna bolezen. »Tudi pri mladih, ki nimajo drugih dejavnikov tveganja, ampak hodijo v stresne službe, vidimo slabe rezultate. Če so imeli vaši svojci v prvem in drugem kolenu kakršenkoli srčni dogodek med 45. in 55. letom starosti, pa lahko govorimo o družinski obremenjenosti.«
Na naše vprašanje, pri katerih simptomih bi morali obiskati zdravnika, Tina Modrej Zadnikar odgovori: »Simptomi srčno-žilnih bolezni so lahko subtilni, a če se pojavijo bolečine v prsih, močna zasoplost ali občutek stiskanja v prsih, je obisk zdravnika nujen!«
Tudi migrena lahko vpliva na proces ateroskleroze.
Vloga družinskih zdravnikov
»V Sloveniji imamo družinski zdravniki izjemno pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni. Redno merjenje krvnega tlaka, spremljanje ravni holesterola in krvnega sladkorja so ključni postopki, ki pomagajo pri preprečevanju zapletov,« pravi zdravnica in doda, da so prav oni tisti, ki pacienta usmerjajo v zdrav življenjski slog in ob sumu na resnejše težave predlagajo dodatne preiskave ali napotijo k specialistom.
»Pojavnost bolezni srca in ožilja se je v zadnjih desetih letih močno zmanjšala, predvsem zaradi dobre preventive in oskrbe ogroženega pacienta. Cilj teh močnih preventivnih akcij je v populaciji najti ljudi, ki imajo dejavnike, zaradi katerih so bolj ogroženi. V bistvu to nam zdravnikom in referenčnim ambulantam omogoča skrbnejši nadzor in spremembo reverzibilnih dejavnikov, kot so življenjski slog, kajenje, debelost, ter hitrejše zdravljenje, kar dejansko pomeni, da bo manj zapletov.« Kot še doda, srčno-žilne bolezni zelo dobro obvladamo, še vedno pa ostajajo vodilni vzrok smrti – tako pri nas kot v svetu.
Obdobje referenčnih ambulant
V Sloveniji smo spomladi 2011 uvedli projekt referenčnih ambulant družinske medicine (RADM) in takrat se je vloga zdravstvenih ustanov na primarni ravni pri preventivi bistveno okrepila. V teh ambulantah so diplomirane medicinske sestre v sodelovanju z zdravniki spremljale bolnike z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni in zagotavljale poglobljeno obravnavo. Izvajale so meritve krvnega tlaka, sladkorja in ravni maščob ter pacienta izobraževale o zdravem načinu življenja. Projekt RADM se je končal 1. januarja 2019 in takrat so vse ambulante spet prevzele uradni naziv ambulanta družinske medicine. Kljub koncu projekta referenčne ambulante in sestre ostajajo. Še več, cilj je, da se prav vse ambulante družinske medicine na Slovenskem kadrovsko okrepijo z diplomirano medicinsko sestro.
Kako pa pomen preventive v ambulanti družinske medicine vidi naša sogovornica? »Vizija primarnega zdravstva je, da bi referenčna sestra prevzela vse kronične bolnike in jih spremljala po standardiziranih, vnaprej znanih protokolih. Vse odklone, ki kažejo na poslabšanje bolezni, pa bi prevzel v obravnavo družinski zdravnik, ki bi dodal še t. i. osebni pristop k zdravljenju. Naše delo bi bilo tako preprečevanje poslabšanj s hitrim ukrepanjem,« pravi zdravnica in nadaljuje: »Če smo nekoč imeli v referenčni ambulanti 0,5 medicinske sestre, so nam zdaj omogočili celo sestro na ambulanto družinske medicine. Zato lahko rečem, da se na tem področju preventive napreduje in gradi.«
»Zelo me veseli tudi to, da so v najnovejših smernicah za družinsko medicino na koncu dodali še stavek, ki govori, da mora biti pristop k bolniku personaliziran. To nam družinskim zdravnikom, ki najbolje poznamo bolnika, omogoča več manevrskega prostora in avtonomije. Če smo nekoč ob holesterolu nad 7,8 mmol takoj predpisali statine, zdaj ni več tako. Namesto da bi se takoj odločili za zdravila, izvedemo še nekatere druge preiskave, ki nam povedo, ali je potrebno ukrepanje takoj ali lahko z zdravili še malo počakamo. Tako imamo s pacientom več partnerskega odnosa, saj ga želimo aktivno vključiti v sam proces izboljšave stanja. To je seveda mogoče, dokler je stanje še do neke mere reverzibilno in ga lahko z različnimi nefarmakološkimi pristopi izboljšamo, denimo z dieto, gibanjem. Ko pa postane nepovratno, moramo zdravniki gasiti požar – tudi z zdravili,« sklene zdravnica.
Preventivni ukrepi za posameznike
Kljub številnim preventivnim programom ima posameznik pri preprečevanju srčno-žilnih bolezni ključno vlogo. Preventivni ukrepi vključujejo:
- zdravo prehrano, ki temelji na sadju, zelenjavi, polnozrnatih žitih in zdravih maščobah,
- redno telesno aktivnost, kot je vsaj 30 minut hitre hoje ali vadbe na dan,
- prenehanje kajenja, ki je eden glavnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo in bolezni srca,
- obvladovanje stresa, ki prispeva k povišanju krvnega tlaka in obremenitvi srca.
Državni programi preventive
Na državni ravni je bil vzpostavljen Skupaj za zdravje, ki je namenjen skrbi za naše zdravje – fizično in duševno. Aktivnosti programa potekajo v ambulantah družinske medicine oz. pri vašem osebnem zdravniku (referenčna ambulanta) in v preko 60 centrih za krepitev zdravja in zdravstvenovzgojnih centrih po Sloveniji. Preventivni pregled je na voljo starejšim od 30 let, in sicer enkrat na 5 let.
Diplomirana medicinska sestra v ambulanti, ali osebni zdravnik, vas bosta glede na rezultate preglede, usmerila v nadaljnje aktivnosti za krepitev zdravja, ki potekajo v vsakem zdravstvenem domu po državi v centrih za krepitev zdravja (CKZ) oz. zdravstvenovzgojnih centrih (ZVC). Tam boste poleg strokovnih informacij, dobili tudi podporo za spremembo življenjskih navad za vaše boljše počutje, in sicer s pomočjo razširjenega multidisciplinarnega tima, ki ga sestavljajo diplomirana medicinska sestra, fizioterapevt, psiholog, dietetik in kineziolog.
V CKZ ali ZVC pa lahko vstopite tudi sami. Pokličete lahko v center za krepitev zdravja oziroma zdravstvenovzgojni center v vam najbližjem zdravstvenem domu in se, glede na vaše potrebe, dogovorite za uvodni individualni posvet s strokovnjakom, ki vas bo usmeril na ustrezno delavnico ali svetovanje o spreminjanju nezdravih življenjskih navad.
CKZ so namenjeni odraslim, starejšim od 30 let, pri katerih smo ugotovili nezdrav življenjski slog na področjih prehrane, telesne dejavnosti, kajenja in pitja alkohola, odraslim, ki se spoprijemajo z depresijo, tesnobo ali pretirano izpostavljenostjo stresu, odraslim s prisotno debelostjo in sladkorno boleznijo. Namenjeni pa so tudi otrokom in mladostnikom s povečanim tveganjem za debelost.
Delavnice in dolgotrajna obravnava
CKZ (in ZVC) izvaja t.i. kratke skupinske delavnice v trajanju 90-120 minut: o zdravem življenjskem slogu, o zvišanem krvnem tlaku, o zvišanem krvnem sladkorju, o zvišanih maščobah v krvi. O sladkorni bolezni tipa 2; v obliki enkratne obravnave potekajo tudi testiranja telesne pripravljenosti, presejanje za funkcijsko manjzmožnost in tehnike sproščanja.
CKZ (in ZVC) izvaja naslednje dolgotrajne obravnave (skupinske in individualne v trajanju od štirih tednov do enega leta in pol): o zdravem prehranjevanju, o zdravi telesni dejavnosti, o zdravem hujšanju, o obvladovanju sladkorne bolezni tipa 2, o spoprijemanju s stresom, o spoprijemanju z depresijo, o spoprijemanju s tesnobo, o zdravih odnosih, individualno in skupinsko svetovanje za opuščanje kajenja ter individualno svetovanje za opuščanje tveganega in škodljivega pitja alkohola.
Najbolje je preprečiti
Srčno-žilne bolezni so velik zdravstveni izziv tako v Sloveniji kot večini zahodnega sveta, a z aktivno preventivo, ozaveščenostjo in pravočasno zdravstveno oskrbo lahko bistveno zmanjšamo njihovo razširjenost. Družinski zdravniki, skupaj z referenčnimi sestrami, imajo ključno vlogo pri obravnavi in spremljanju bolnikov z visokim tveganjem. Pomembno je, da vsak posameznik poskrbi za svoje zdravje z zdravim življenjskim slogom in rednimi pregledi, saj je preventiva najboljša obramba pred temi boleznimi.
Besedilo je bilo objavljeno v oglasni prilogi Aktivni & zdravi.
