Zakaj nas začne boleti v križu
Verjetno smo se že skoraj vsi kdaj srečali z bolečinami v spodnjem delu hrbta. Ko bolečina vztraja dlje časa, večina obišče osebnega zdravnika, ki na podlagi diagnoze kot je npr. Lumbago ali Lumboischialgia izda recept za protibolečinsko terapijo. Pomanjkljivost take diagnoze je, da označuje del telesa, kjer je bolečina prisotna, ne opredeljuje pa vzroka zanjo.
Za uspešno in predvsem dolgotrajno odpravljanje bolečine v ledvenem delu hrbtenice je treba prepoznati vzrok za bolečino. Možnih vzrokov je veliko in zato vaje iz letakov ali internetnih oglasov, ki obljubljajo 5 najboljših vaj za odpravljanje bolečin v hrbtu, niso učinkovite. Za natančno diagnozo je potreben temeljit pregled in testiranje.
Slikovna diagnostika (RTG in MRI) je seveda dobrodošla, vendar določanje diagnoze zgolj po slikah ni vedno primerna. Na sliki so lahko vidna odstopanja, ki pacientu ne povzročajo bolečine. Radiologi, ki diagnozo napišejo glede na sliko, vas nikoli niso videli in ne poznajo vaših simptomov, zato jih ne morajo povezati z videnim na sliki.
Za natančen pregled si je treba vzeti čas. Sam z vsakim pacientom izvedem 60- minutni pregled, pri določenih pa se zavleče tudi dlje. Prvi del je pogovor s pacientom, pove kdaj in kje ga boli, pri kakšnih aktivnostih, koliko časa bolečina vztraja. Že iz pogovora lahko z natančnimi podvprašanji ustvarimo hipotezo o vzroku za težave.
Seveda je kasneje potrebno hipotezo preveriti. To opravimo s provokacijskimi testi. Ti dražijo določeno tkivo, ki ga želimo testirati. Če izzovejo bolečino, lahko sklepamo, da tkiva, ki jih testiramo, povzročajo bolečine. V skoraj vseh primerih lahko s provokacijskim testiranjem izzovemo bolečino in tako rekonstruiramo mehanizem bolečine. S takim pristopom hitro ugotovimo, da nespecifična bolečina v križu ne obstaja, obstajajo le pacienti z nenatančno diagnostiko.
Vse je treba prilagoditi glede na posameznika. Starejše gospe, ki jo boli ledveni del hrbta, kadar nese vrečke s trgovine, ne bomo pregledali in testirali na enak način kot rekreativnega ali celo vrhunskega športnika. Če se pri športniku pojavljajo bolečine pri določeni vaji, je treba na pregledu to vajo analizirati, si ogledati izvedbo in ugotoviti, kaj bi lahko povzročalo bolečine. Verjetno pa skoraj nihče, ki je bil na pregledu pri fiziatru, ortopedu ali osebnem zdravniku, ni demonstriral točne vaje, ki povzroča bolečine, z namenom diagnostike.
Tri skupine in testiranje
V nadaljevanju v grobem razdelimo paciente v tri skupine, v katere bi bilo smiselno deliti paciente z bolečinami v ledvenem delu hrbta. Temeljijo na testiranjih, ki specifično kažejo na vzroke bolečine. Znotraj teh se, v procesu rehabilitacije, paciente lahko še dodatno razvrstimo na mnogo podskupin, vendar je že to, da se pacient zaveda osnov biomehanike, ki povzroča njegove bolečine, prvi korak do uspešne rehabilitacije.
V skupino fleksijsko intolerantnih pacientov uvrščamo tiste, pri katerih se bolečina poveča oz. širi v spodnje okončine, kadar je hrbtenica v flektiranem (naprej predklonjenem) položaju, ekstenzija (zaklon nazaj) v ledveni hrbtenici pa zmanjša oz. centralizira simptome. Enostaven test je izvedba fleksije stoje ali sede. Pri večini fleksijsko intolerantnih pacientov se bolečina med testom poveča, ekstenzijski položaj, kot je ležanje na trebuhu s podprto glavo, pa omilil bolečine.
Če se najdete v zapisanem, je zelo verjetna poškodba medvretenčne ploščice ali diska. Z biomehanskega vidika je zato pomemben izogib fleksijam v ledvenem delu hrbtenice, saj bo ta le poslabšala simptome. Pacienti s fleksijsko intoleranco žal še vedno pogosto izvajajo vaje, kot so predklon, poteg kolen na prsi, pritiskanje ledvene krivine ob podlago, upogib trupa (trebušnjaki) in še mnogo drugih. Takšne vaje so za take paciente neprimerne in bodo stanje le poslabšale.
V skupino ekstenzijsko intolerantnih pacientov uvrstimo tiste, pri katerih se bolečina poveča ob ekstenziji hrbtenice. Za takega pacienta je naprej upognjen položaj edini znosni in najhujšo bolečino, pogosto ostro, začuti pri zaklonu. Pri tej skupini možna diagnoza vključuje stenozo, spondilolizo (utrujenostni zlom) in zelo pogosto poškodbe fasetnih sklepov, ki so lahko vzrok za kar 15- do 40- odstotkov vseh pacientov z bolečinami v hrbtu.
Domnevo lahko testiramo z enostavnim testom razbremenjene ekstenzije. Pacient leži na trebuhu in se hkrati opira na podlakti. Mišice naj ima sproščene in hrbtenico uleknjeno. V kolikor pri tem položaju občuti nelagodje oz. bolečino, ki je lahko ostra ali se postopno povečuje, lahko sklepamo na poškodbo fasetnih sklepov ali spondilolizo. Ta skupina pacientov nikakor ne sme izvajati vaj, kjer se hrbtenica ekstendira, a žal pogosto srečamo paciente, ki redno izvajajo tako imenovano kobro in se čudijo, zakaj se bolečina poslabšuje.
Skupina kompresijske intolerance - tja uvrščamo paciente, ki ne prenesejo nošenja bremena ali doskoka in vsakršna dodatna teža na hrbtenico povzroči dodatne bolečine. V tej podskupini diagnoza običajno vključuje lezijo krovne plošče vretenca. Enostaven test je obremenitev hrbtenice z dodatno kompresijo. Pacient naj se postavi v stoječi položaj, ki ne povzroča bolečin, nato naj se povzpne na prste. Iz tega položaja naj se sunkovito spusti na pete, tako da udari ob tla.
Test ponovimo z aktivacijo trebušne stene in s povečanjem tlaka v trebušni votlini. Če je pacient občutil bistveno razliko med obema izvedbama, vidimo, da lahko z povečanjem tlaka v trebušni votlini zmanjšamo pritisk na krovno ploščo vretenca in tako omilimo bolečine. Takšni pacienti se morajo izogniti kompresijskim silam hrbtenice in vaje, kot so počepi z bremenom, poskoki itd., zamenjati z bolj prilagojeno vadbo za njihovo diagnozo.
***
Simon Dovč, diplomirani fizioterapevt in diplomirani kineziolog
